Régulation tarifaire et incitations financières : quels effets sur l'activité des médecins libéraux ?
15/12/2022 à 14h00
Mme Aimée KINGSADA présente ses travaux en soutenance le 15/12/2022 à 14h00
À l'adresse suivante : Université Paris Dauphine-PSL Pl. du Maréchal de Lattre de Tassigny 75016 Paris - Salle A701
En vue de l'obtention du diplôme : Doctorat en Sciences Economiques
La soutenance est publique
Titre des travaux
Régulation tarifaire et incitations financières : quels effets sur l'activité des médecins libéraux ?
École doctorale
École doctorale Dauphine SDOSE
Équipe de recherche
UMR 8007 - Laboratoire d’Économie de Dauphine
Section CNU
05 - Sciences économiques
Directeur(s)
M. Sidartha GORDON et Mme Anne-Laure SAMSON
Membres du jury
| Nom | Qualité | Établissement | Rôle |
|---|---|---|---|
| M. Sidartha GORDON | Professeur des universités | UNIVERSITE PARIS DAUPHINE - PSL | Co-directeur de thèse |
| Mme Anne-Laure SAMSON | Professeur des universités | Université Paris 2 | Co-directrice de thèse |
| M. Thomas BARNAY | Professeur des universités | Université Paris-Est Créteil | Rapporteur |
| M. Alain PARAPONARIS | Professeur des universités | Aix-Marseille Université | Rapporteur |
| Mme Carine FRANC | Chargé de recherche | Inserm U1018 | Examinatric |
| Mme Wanda MIMRA | Associate professor | ESCP Business School | Examinatrice |
Résumé
En France, les médecins libéraux sont principalement payés à l'acte avec des tarifs fixés (pour les médecins de secteur 1) ou des dépassements d’honoraires (médecins de secteur 2). Ce mode de rémunération, qui, par définition, incite les médecins à multiplier les actes pour augmenter leurs revenus, impacte leurs comportements d'offre de soins. Il influence donc plus généralement l'organisation et l'efficience du système de santé. À partir de bases de données administratives et exhaustives de l’ensemble des médecins libéraux exerçant en France, cette thèse a pour objet de mieux comprendre comment les médecins réagissent lorsqu'ils font face à des modifications de leur rémunération. Plus particulièrement, lorsqu’un système de « paiement à la performance » est introduit en complément du paiement à l’acte (chapitre 1), ou lorsque la pratique des dépassements d’honoraires est interdite (chapitre 2) ou limitée (chapitre 3). Le paiement à la performance a été introduit en 2009 par le biais du « Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles » (CAPI). Le premier chapitre montre que le CAPI a significativement infléchi les pratiques des médecins généralistes qui y ont adhéré dans un sens compatible avec une amélioration de la qualité des soins : contrairement à l'ensemble de leurs collègues, les adhérents du CAPI n’ont pas diminué le nombre de consultations par patient ni le montant des prescriptions par patient. Ils ont également augmenté, plus fortement que les autres, la proportion de leurs patients suivis en tant que médecin traitant. Finalement, le CAPI a conduit à une augmentation des honoraires perçus par patient, avec, en conséquence, un coût de prise en charge plus élevé pour la Sécurité sociale. Le deuxième axe de recherche s'intéresse principalement aux médecins spécialistes, qui sont souvent conventionnés en secteur 2 et peuvent ainsi pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements, élevés et à la charge des patients, peuvent générer des inégalités dans l’accès aux soins. La première tentative de régulation de la pratique des dépassements d’honoraires est la réforme du « gel du secteur 2 », en 1990. À l’aide de régressions par discontinuité, le chapitre 2 évalue l’effet causal de cette régulation des tarifs. Il montre que les médecins spécialistes ayant une activité de nature plutôt « technique » augmentent fortement leur activité lorsqu’ils sont contraints d’exercer en secteur 1 et principalement leur activité technique. Les deux-tiers de ce surcroit d’activité sont associés à l’accueil de nouveaux patients, signe d’une amélioration de l’accessibilité aux soins ; le tiers restant est assimilable à des comportements stratégiques, visant à compenser la baisse de leurs tarifs par une augmentation du contenu des actes délivrés. En revanche, les spécialistes qui ont une activité principalement composée de consultations en cabinet n’ont pas de marge de manœuvre pour augmenter leur activité lorsqu’ils sont contraints d’exercer en secteur 1. Le chapitre 3 estime, à l’aide de différence de différences, l’effet causal de deux programmes d’incitations financières à la réduction de la pratique des dépassements d’honoraires et à l’amélioration de l’accès aux soins : le « Contrat d’accès aux soins » (CAS) introduit en 2013, remplacé par l’« Option Pratique Tarifaire Maîtrisée » (OPTAM) en 2017. Les résultats indiquent que la restriction de la pratique des dépassements a permis d’améliorer l’accès aux soins de la population ; l’OPTAM a cependant été plus efficace que le CAS. Les médecins spécialistes adhérant au CAS puis à l’OPTAM ont, parallèlement à la baisse de leurs tarifs, augmenté leur activité (nombre de consultations, actes techniques), en raison d’une augmentation du nombre de patients suivis, et en particulier d’une hausse du nombre de patients à bas revenus (bénéficiaires de la CMU-C). Cette amélioration à l’accès aux soins génère cependant un coût important pour la Sécurité sociale.