L’AME : une politique de santé aux frontières de la solidarité collective

Article de Florence Jusot, Université Paris Dauphine – PSL, LEDa, avec la collaboration de Paul Dourgnon (Irdes), Antoine Marsaudon (Irdes) et Jérôme Wittwer (Université de Bordeaux, Bordeaux Population Health).

Lors des récentes discussions de la loi immigration, l'Aide médicale de l'État (AME) a été largement débattue. L’AME, financée par l’Etat, permet aux personnes étrangères en situation irrégulière, résidant en France depuis plus de trois mois et disposant de ressources inférieures à 810 euros par mois, d'accéder gratuitement à la plupart des soins.

Ces débats n’ont rien d’étonnant car l’AME suscite depuis sa création en 2000 des prises de position virulentes, alors qu’il existe par ailleurs un consensus très large sur l’existence d’un système public de santé en France. Quand certains rappellent le devoir de protection d'une population vulnérable et l'universalité du droit à la protection de la santé en France, d'autres suspectent un dévoiement du système qui favoriserait l'immigration irrégulière. 

Au-delà de ces positions irréconciliables, le contexte de flux importants d’immigration vers la France, y compris irrégulière, et de fortes contraintes financières pour le système de santé appelle à s’interroger sur la légitimité de ce droit, son coût, son efficacité. Toutefois pour discuter de la définition et de la régulation des politiques de protection sociale qu’il serait souhaitable de mettre en place pour les personnes en situation irrégulière, un minimum de connaissances objectives sur les conséquences du dispositif actuel de l’AME et les populations concernées est nécessaire. 

« Premiers Pas » : un projet pour combler le manque de connaissance sur l’AME 

Les données administratives permettent de savoir qu’il y avait 466 000 bénéficiaires de l’AME fin 2023, et que le nombre de bénéficiaires est en nette augmentation depuis 2019 (Evin et Stefanini, 2023). Le coût de l’AME, estimé à environ 968 millions d’euros, représente moins de 0,5% des dépenses publiques de santé. Cela correspond à 3 292 euros par bénéficiaire chaque année, un montant légèrement inférieur aux dépenses de santé du reste de la population.

“Les informations sur les personnes sans-papiers comme sur ce dispositif sont longtemps restées très lacunaires”

Mais au-delà de ces quelques chiffres, les informations sur les personnes sans-papiers comme sur ce dispositif sont longtemps restées très lacunaires. On ne connaissait à peu près rien sur le nombre de personnes éligibles à ce dispositif, leur état de santé, et donc leurs dépenses de soins potentielles. On ne savait pas non plus si elles accédaient effectivement au dispositif, comment elles étaient soignées, s’il existait des besoins de soins restés non satisfaits ou des utilisations non pertinentes du dispositif, et si ce dispositif était finalement coûteux pour le système de santé. Enfin, on ne savait pas si ce dispositif incitait ou non les personnes en mauvaise santé à immigrer illégalement en France. 
Autrement dit, on ne savait pas si l’argent public était bien utilisé. 

C’est la raison pour laquelle le projet « Premier pas -Trajectoires de soins et de droits des Etrangers en Situation Irrégulière » a été mené. Il implique des équipes de l'Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé, de l’Université de Bordeaux, de l’Institut de santé publique d’épidémiologie et de développement, de l’Institut régional du travail social Aquitaine, et de l’université Paris Dauphine-PSL, grâce à des financements de l’ANR, l’ARS Nouvelle Aquitaine et la Fondation des amis de Médecins du Monde.  

“Dès 1893, la France s’est dotée d’un dispositif pour fournir des soins aux malades privés de ressources, indépendamment de leur statut sur le territoire.”

Afin de comprendre les objectifs de l’AME, il est tout d’abord important de revenir sur son histoire (Wittwer et al., 2019). L’AME s’inscrit dans une longue tradition française d’aide aux indigents. Dès 1893, la France s’est dotée d’un dispositif - l’Aide Médicale Gratuite - pour fournir des soins aux malades privés de ressources, indépendamment de leur statut sur le territoire. 
Un siècle après, en 1993, les lois Pasqua ont introduit une condition de régularité du séjour sur le territoire pour accéder à l’assurance maladie, et donc à l’Aide Médicale Gratuite, et cette condition a été maintenue en 2000 lors de la création de la Couverture Maladie Universelle. 
Il a donc fallu créer en même temps un dispositif spécifique pour les personnes en situation irrégulière. 

L’objectif de l’AME était multiple :

• Le premier était dans une tradition éthique humaniste de garantir un « droit à la santé à tous », comme le préconise l’organisation mondiale de la santé. 
• Le second objectif relevait de la santé publique et était de permettre une prise en charge des maladies infectieuses afin de limiter les épidémies, notamment celles du VIH ou de la tuberculose. 
• Enfin, le troisième objectif relevait de l’efficacité et visait, en proposant aux personnes en situation irrégulière une prise en charge dans le système de soins de ville habituel, d’éviter que leurs soins ne se reportent sur les urgences et désorganisent le système de soins, en particulier hospitalier ou n’alourdissent le fardeau des organisations non gouvernementales (ONG). 

Les chercheurs du projet Premiers Pas ont ensuite réalisé une enquête représentative auprès de 1 223 personnes étrangères sans titre de séjour recrutées dans 63 lieux publics ou associatifs de services aux personnes vulnérables à Paris et à Bordeaux. L’objectif de l’enquête était d’apporter de nouvelles connaissances sur leur état de santé, leur recours à l’AME et aux soins, et leurs conditions de vie et de migration (Dourgnon et al., 2019). La plupart des enquêtés étaient âgés de moins de 30 ans (36%) ou de 30 à 40 ans (33%), 71% étaient des hommes, venant d’Afrique sub-Saharienne (63%) ou d’Afrique du Nord (24%), et 66% étaient arrivés en France il y a moins de 3 ans.  

Les problèmes de santé spécifiques des personnes ciblées par l’AME

Des travaux de recherche précédents avaient mis en évidence que la plupart des immigrés arrivent en France, comme dans les autres pays d’accueil, avec un état de santé relativement bon en accord avec l’hypothèse du « healthy migrant effect » (par exemple Berchet et Jusot, 2012 ; Moullan et Jusot, 2014). En effet, les personnes les plus robustes sont davantage capables de supporter la migration et de travailler afin notamment d’envoyer de l’argent à leurs familles.  

L’enquête Premiers Pas met cependant en lumière les problèmes de santé spécifiques de la population des personnes en situation irrégulière (Marsaudon et al., 2020 ; Prieur et al., 2022 ; Vignier et al., 2022). En particulier, 24,8 % des participants ont déclaré un mauvais état de santé perçu et 33,5 % un problème de santé chronique (Vignier et al., 2022). Les infections dentaires concernaient 43,2 % des participants. 

Outre les problèmes dentaires, 12,9 % ont déclaré souffrir d'au moins une maladie infectieuse dont 3,5% d’une infection par le VIH, 3,1 % d’une infection chronique par le virus de l'hépatite B et 0,8% d’une infection chronique par le virus de l'hépatite C (0,8 %). Dans ces trois derniers cas, la majorité des personnes ont été diagnostiquées après leur arrivée en France (56% pour le VIH, 71% pour le VHB et 89% pour le VHC). Les infections virales chroniques étaient plus souvent rapportées par les sans-papiers originaires d'Afrique subsaharienne et d'Amérique latine et par les personnes en situation d'insécurité alimentaire.

"La prévalence des troubles du stress post-traumatique atteint 16 % parmi les personnes sans titre de séjour"

L’enquête révèle également l’importance des troubles du stress post-traumatique (TSPT) au sein de cette population (Prieur et al., 2022). Ces troubles psychiatriques qui surviennent après un événement traumatisant se traduisent par une souffrance morale et des complications physiques qui altèrent profondément la vie personnelle, sociale et professionnelle et nécessitent une prise en charge spécialisée. 

54% des personnes interrogées dans l’enquête Premiers pas ont déclaré avoir vécu un événement traumatique : 33 % dans leur pays d’origine, 19 % au cours de la migration, et 14 % en France. La prévalence des TSPT atteint 16 % parmi les personnes sans titre de séjour, tandis qu’elle est estimée entre 1 à 2% en population générale en France. Les conditions de vie précaires en France sont associées à des prévalences plus élevées de TSPT.  

Le non-recours à l’AME : une réalité qui concerne près de la moitié des personnes ciblées

Bien que cette population ait des problèmes de santé spécifiques, seules 51% des personnes étrangères ciblées (sans titre de séjour, vivant depuis plus de 3 mois en France et ayant des ressources inférieures au plafond) étaient effectivement couvertes par l’AME (Jusot et al., 2019 ; Dourgnon et al., 2022a). 

Ce taux élevé de non-recours s’explique avant tout par les difficultés d’accès à ce dispositif. Accéder à l’AME requiert tout d’abord de connaître le dispositif, de comprendre les démarches à suivre, et d’arriver ensuite à réunir les pièces justificatives pour prouver que l’on est étranger et depuis plus de 3 mois sur le territoire. Il faut enfin arriver à prouver son niveau de ressources. 
Tout cela peut expliquer, en dehors de la crainte d’être dénoncé, que, malgré le travail important des associations et des travailleurs sociaux, un grand nombre des personnes qui auraient droit à l’AME ne font pas les démarches ou n’arrivent pas à obtenir leur droit.  

L’enquête Premiers pas a permis de montrer un recours plus important chez les femmes que les hommes (Jusot et al., 2019 ; Dourgnon et al., 2022a). Le principal facteur expliquant le recours à l’AME est la durée de séjour en France. Ainsi, seuls 25% des personnes éligibles à l’AME vivant en France depuis moins d’un an ont déclaré être couvertes par l’AME. Le taux de recours augmente régulièrement avec la durée de séjour, avant de plafonner à 65% parmi les personnes en France depuis plus de 5 ans. Les personnes vivant à la rue et ne parlant pas du tout le français ont également déclaré être moins souvent couvertes. 

“Près de la moitié des personnes sans titre de séjour déclarant souffrir de pathologies nécessitant des soins ne sont pas assurées pour la santé”

Enfin, le recours à l’AME n'est pas associé aux maladies chroniques ou aux limitations fonctionnelles, et est négativement associé à une mauvaise santé mentale. Près de la moitié des personnes sans titre de séjour déclarant souffrir de pathologies nécessitant des soins, comme le diabète ou les maladies infectieuses, ne sont dans les faits pas assurées pour la santé, ni par l’AME, ni par l’assurance maladie de droit commun. Parmi les personnes souffrant de TSPT éligibles à l’AME, 51 % ne sont pas couvertes (Prieur et al., 2022). De même, avoir un problème de santé diagnostiqué dans le pays d’origine n’est pas associé à un recours supérieur à l’AME (Dourgnon et al., 2022a). 
À problème de santé comparable, seuls les 10% de l’échantillon ayant déclaré la santé parmi leurs autres motifs de migration - essentiellement économiques et politiques - ont un recours légèrement supérieur à l’AME (Jusot et al., 2019 ; Dourgnon et al., 2022a). 

“Ces résultats ne viennent donc pas à l’appui de l’existence d’un welfare magnet effect.”

Ces résultats ne viennent donc pas à l’appui de l’existence d’un « welfare magnet effect », selon lequel l’AME attirerait des personnes migrantes en mauvaise santé (Dourgnon et al., 2022b). Il apparaît plutôt que les barrières informationnelles et les vulnérabilités rencontrées par les immigrants sans papiers expliquent ce faible taux de participation et que c’est avant tout leur intégration progressive en France qui leur permet d’intégrer ce programme. 
Enfin, ce programme apparaît rater largement sa cible dans la mesure où la moitié des personnes éligibles souffrant de problèmes de santé chroniques nécessitant des soins ne sont pas pris en charge. 

AME, accès aux soins et usages des services de santé

Le projet Premiers pas s’est enfin interrogé sur les conséquences de la couverture par l’AME sur l’accès aux soins et les usages des services de santé des personnes en situation irrégulière (Carré et al., 2021 ; Marsaudon et al., 2023 ; Petit et al., 2023). L’enquête a permis de montrer que la couverture par l’AME est associée à un recours aux services de santé plus fréquent (Marsaudon et al., 2023). Quand la durée de la couverture par l’AME augmente, la probabilité de consulter en cabinet médical ou en centre de santé s’accroît, alors que celle de recourir aux urgences ou auprès d’une association, comme Médecins du Monde par exemple, diminue. 

“L’AME apparaît donc favoriser une meilleure intégration dans le système de santé”

De plus, les personnes couvertes par l’AME ont eu une plus grande probabilité de déclarer comme lieu de soin usuel un cabinet médical ou un centre de santé. L’AME apparaît donc favoriser une meilleure intégration dans le système de santé, ses bénéficiaires substituant aux lieux de soins dédiés aux populations vulnérables, des cabinets médicaux et centres de santé. Ces modes de recours sont susceptibles d’améliorer la prise en charge des personnes dont l’état de santé nécessite un suivi régulier. 

Ces résultats sont cohérents avec ceux de l’expérimentation “ActionHealthNYC”, menée à New York en 2016, qui montrent que donner accès aux centres de soins primaires aux personnes sans titre de séjour réduit de 23% leur recours aux urgences (Sabety et al., 2023). 

Les résultats, basés sur l’étude de deux cohortes administratives construites à partir des données de remboursement de 2018 de la Caisse primaire d’assurance maladie de Gironde, ont par ailleurs montré que les consommations de soins des personnes étrangères en situation irrégulière couvertes par l’AME sont en fait comparables à celles des personnes résidant légalement en France et couvertes, en raison de la faiblesse de leurs ressources par la Complémentaire santé solidaire non contributive (CSS-NC) (ex-CMU-C). 

Comme les bénéficiaires de l’AME, les personnes couvertes par la CSS-NC ont de faibles revenus. Les seules différences notables s’observent pour les postes bien couverts par la CSS-NC, en revanche peu couverts par l’AME, comme les soins dentaires et l’optique. L’ensemble de ces résultats suggèrent donc que l’AME est un dispositif efficace pour améliorer l’accès aux soins des personnes sans titre de séjour qui y ont accès. 

L’AME : un dispositif nécessaire

Il reste des questions ouvertes sur le dispositif de l’AME. Particulièrement, nous ne savons pas si l’AME permet de réduire les dépenses de santé en prenant en charge précocement les problèmes de santé des personnes étrangères sans titre de séjour. Nous ne savons pas non plus comment les personnes malades chroniques non couvertes arrivent à gérer leurs maladies. 

“Il est donc illusoire de penser que la suppression de l’AME conduirait à des économies importantes.”

Mais il semble assez clair que, pour des raisons éthiques de respect de la dignité humaine et pour des raisons de santé publique de protection de l’ensemble de la population, les personnes ayant des besoins de soins importants finissent par recevoir des soins en France. Il est donc illusoire de penser que la suppression de l’AME conduirait à des économies importantes. 

En revanche, limiter l’accès des personnes sans titre de séjour à des soins adéquats conduirait certainement à faire prendre un risque de santé à cette population déjà très précaire comme cela a été montré en Espagne, où la suppression de l’assurance pour les migrants a entrainé une augmentation significative de leur mortalité. À tel point que cette assurance a été rétablie par la suite (Jiménez‐Rubio et Vall Castello., 2020 ; Mestres et al., 2021). 

“Maintenir un groupe d’individus hors du système, ou limiter leur accès aux soins aux urgences, peut avoir des conséquences délétères sur l’organisation du système de soins”

C’est également faire prendre un risque sanitaire à l’ensemble de la population. Enfin, maintenir un groupe d’individus hors du système de soins, ou limiter leur accès aux soins aux urgences, peut avoir des conséquences délétères sur l’organisation du système de soins, et en particulier faire peser un risque sur les urgences, qui sont déjà débordées.  

Enfin, il convient de rappeler qu’une partie des soins pris en charge par l’AME sont liés à la dégradation de la santé que les personnes étrangères sans titre de séjour subissent au fur et à mesure de leur séjour en France en raison de conditions de vie et de travail très difficiles et de leur isolement (Berchet et Jusot, 2012). 
Les dépenses de l’AME reflètent donc aussi le manque d’investissement dans l’accueil des migrants. 

Nous payons en quelque sorte les économies que nous faisons par ailleurs, au prix de la santé de centaines de milliers de personnes. En conséquence, maintenir l’AME, c’est aussi préserver une tradition française d’humanisme et de solidarité collective dans le domaine de la santé.