Comment repenser les récits et les politiques de l’antibiorésistance ?

Article de Nicolas Fortané, chargé de recherche INRAE à l'Université Paris Dauphine - PSL

10 millions de morts par an à l’horizon 2050 selon l’emblématique rapport O’Neill publié en 2016 ¹ et déjà plus d’un million de mort en 2019 selon une récente étude du Lancet ² (Murray et al., 2022). Le problème de l’antibiorésistance ³, cette « pandémie silencieuse » comme la nomme l’OMS, pourrait engendrer plus de morts que le Sida et le cancer réunis. Qu’ils viennent du monde médical, agricole, industriel, politique ou encore scientifique, l’immense majorité des acteurs s’accordent aujourd’hui pour dire à quel point l’antibiorésistance fait peser des risques dramatiques sur nos sociétés et qu’il est désormais urgent d’adopter des changements à grande échelle sur la manière dont nous produisons et utilisons les antibiotiques. Le registre dans lequel se construit ce discours depuis une dizaine d’années est limpide : l’antibiorésistance est une menace, une tragédie, un cauchemar, une catastrophe… bref, il semble qu’on ne puisse imaginer un monde sans antibiotiques autrement qu’au travers d’un récit dystopique.

En effet, le problème de l’antibiorésistance est aujourd’hui constamment appréhendé et traité à travers le champ sémantique et les répertoires d’action de la « crise », avec ses cadrages classiques en termes d’urgence et d’angoisse. Il pourrait pourtant faire l’objet d’une lecture un peu différente qui permettrait de relativiser la dramaturgie ambiante… ou tout du moins de la concevoir sur un autre plan. Il ne s’agit évidemment pas de remettre en question les conséquences sanitaires et environnementales du problème (les risques liés à la diffusion des bactéries résistantes et la perte d’efficacité des antibiotiques étant clairement établis), mais il est en revanche possible de poser un regard critique sur ces mises en récits convoquant sans relâche le registre de la crise et les funestes prédictions qui l’accompagnent. Car ce récit affecte les politiques publiques qui sont mises en œuvre et orientent les mesures dans une direction dont les effets semblent malheureusement limités, si ce n’est contre-productifs.

« La tragédie d’un monde sans antibiotiques n’est peut-être pas celle que l’on croit »

Les mondes « sans antibiotique » qu’imaginent des prophètes de malheur en tout genre ne sont jamais des projections neutres. Si les fictions apocalyptiques permettent incontestablement de renforcer la mobilisation contre le problème de l’antibiorésistance, elles masquent aussi certaines réalités, pourtant bien tangibles même si moins dicibles, sur l’orientation que prennent nos actions collectives pour « sauver » les antibiotiques. La tragédie d’un monde sans antibiotiques n’est peut-être pas celle que l’on croit. Or, si nous voulons choisir le futur qui nous attend, il faut regarder en face les véritables enjeux du problème de l’antibiorésistance, et convertir le cauchemar en promesse.

Les hérauts de l’antibiorésistance

Si le problème de l’antibiorésistance est aujourd’hui au sommet de l’agenda sanitaire international, c’est parce que les différents acteurs impliqués dans la construction du problème et de ses solutions parviennent à se satisfaire de ce récit et des politiques qui les accompagnent, en les plaçant au cœur des enjeux. Se rêvant en héros de l’antibiorésistance, ils en sont surtout les hérauts. Mais leurs contributions, même si elles portent incontestablement une partie des solutions, en empêchent d’autres.

Tout d’abord, les professionnels de santé, médecins et vétérinaires en particulier, sont évidemment en première ligne pour prendre en charge les infections liées aux bactéries résistantes et sont directement affectés par la baisse de l’efficacité thérapeutique des antibiotiques, outils incontournables des soins qu’ils prodiguent à leurs patients (humains comme animaux). Mais ils ont aussi su tirer avantage de la crise de l’antibiorésistance. Alors qu’ils ont parfois été accusés d’être responsables d’une prescription excessive des médicaments, médecins et vétérinaires ont su renverser le stigmate qui leur avait été assigné en s’imposant comme les véritables « gardiens » des antibiotiques. Leur légitimité professionnelle s’est renforcée par l’idée que leur expertise serait la seule à pouvoir préserver le pouvoir si précieux de ces médicaments en les prescrivant uniquement à bon escient, c’est-à-dire de façon « prudente », « rationnelle » ou « responsable » pour reprendre les mots-clés de l’ « antimicrobial stewardship », autrement dit cet effort coordonné des professions médicales et vétérinaires pour définir le « bon » usage des antibiotiques. 

« Un renforcement de l’expertise et de la légitimité professionnelles par la cause de la sauvegarde des antibiotiques »

Dans un contexte où leur autonomie professionnelle a parfois pu être menacée (dans certains pays les infirmiers ont obtenu un pouvoir de prescription pour décharger le travail des médecins ; dans de nombreux endroits les vétérinaires font face à la concurrence de conseillers en élevage, y compris sur les questions de santé animale), le renforcement de l’expertise et de la légitimité professionnelles qu’offre la cause de la sauvegarde des antibiotiques, sous le vernis classique – et incontestable – de l’evidence-based medicine, apparaît comme une opportunité à laquelle il est bien difficile de ne pas céder.

Il reste cependant à définir un horizon désirable qui puisse mobiliser durablement : au-delà d’une vigilance constante sur les prescriptions d’antibiotiques, quelle médecine voulons-nous et sur quel système de santé doit-elle reposer ? L’idée de médecine préventive fait son chemin, notamment chez les vétérinaires (Fortané, 2021 ⁴), mais beaucoup reste à faire pour sortir d’une approche urgentiste et curative que notre modèle sanitaire (notamment le paiement à l’acte) ne permet pas de transformer en profondeur (Glover et al., 2019⁵).

Deuxièmement, les pouvoirs publics, en particulier les organisations en charge de la santé (humaine et animale), l’alimentation, l’agriculture et l’environnement sont également des acteurs dont la mobilisation est essentielle. La santé est (ou devrait être) un bien commun et il est logique que les autorités publiques se saisissent du problème et mettent en œuvre une myriade de mesures visant à préserver l’efficacité des antibiotiques et limiter la prolifération des bactéries résistantes. Mais ce faisant, elles alimentent également la compétition qui existe entre différentes institutions pour le leadership de la gouvernance sanitaire, en particulier à un moment où la dynamique « One Health » favorise une recomposition des rapports de force historiques entre certains secteurs. 

« Les politiques « one size fits all » ne sont pas adaptées à la gestion du problème de l’antibiorésistance »

En effet, à une échelle internationale, chacune organisation s’évertue à imposer son répertoire d’action au problème de l’antibiorésistance (renforcement de la surveillance Vs aide au développement Vs normalisation du commerce international, par exemple). A un niveau plus régional, les pays cherchent à favoriser des mesures en accord avec leur « style » de régulation et leur modèle de gestion des risques (encadrement règlementaire Vs encouragement des initiatives privées, par exemple). Pourtant si les politiques de lutte contre l’antibiorésistance sont aujourd’hui composées d’un ensemble de mesures variées, leurs objectifs sont assez standardisés et ajustés aux intérêts de certains acteurs seulement. 

Ne voir l’antibiorésistance que comme un problème d’ « excès » d’antibiotiques, et pas aussi comme un problème d’ « accès » aux antibiotiques, limite fortement nos capacités à élaborer des solutions enviables et fonctionnelles pour tous les contextes concernés (Chandler, 2019⁶). Les politiques « one size fits all » ne sont pas adaptées à la gestion du problème de l’antibiorésistance et il est impératif de construire des imaginaires plus variés pour qu’une mobilisation large, durable et globale s’installe.

L’industrie pharmaceutique est aussi acteur central dans la lutte contre l’antibiorésistance. Les entreprises du secteur pharmaceutique sont en première ligne pour développer les outils permettant de faire face aux infections bactériennes (médicaments, mais aussi tests de dépistage et équipements de protection). En matière d’antibiotiques, il s’agit notamment de mettre au point de nouvelles molécules, des alternatives (comme les vaccins ou les phages) ou d’optimiser l’efficacité de molécules plus anciennes. Or, l’industrie pharmaceutique a largement contribué à la mise en récit catastrophiste du problème de l’antibiorésistance à travers la rhétorique de la « broken pipeline », autrement dit l’idée d’un asséchement continu du réservoir d’innovations pharmaceutiques que seul un investissement public massif pourrait revitaliser… ce à quoi de nombreux plans d’action gouvernementaux ont d’ailleurs consenti. 

« Une utilisation qui répond davantage aux lois du marché que de la santé »

Pourtant, les raisons de ce tarissement de la « pipeline » d’antibiotiques sont sans doute moins à chercher du côté de la rareté des molécules prometteuses disponibles et/ou identifiables, ou du coût important de leur développement, que de la structure du secteur et des stratégies économiques des industriels eux-mêmes qui se sont orientés vers les médicaments les plus rentables et les marchés les plus solvables. Or c’est sans doute d’un autre système de régulation pharmaceutique (régime des brevets, modèle des essais cliniques, procédure d’autorisation de mise sur le marché, etc.) dont nous avons aujourd’hui besoin pour mettre sur le marché les solutions thérapeutiques adaptées (Cassier, 2023 ⁷). Des réflexions émergent sur la nécessité de maintenir dans le domaine public les innovations les plus prometteuses afin d’empêcher qu’elles ne finissent pas, d’ici quelques années, à alimenter les problèmes qu’elles étaient sensées résoudre, à cause d’une utilisation qui répond davantage aux lois du marché que de la santé (Singer et al., 2020 ; Brives, 2022 ⁸)

« Un ensemble de stakeholders qui sont évidemment essentiels dans la lutte contre l’antibiorésistance »

Enfin, les filières agroalimentaires, des éleveurs aux distributeurs en passant par une multitude d’acteurs intermédiaires (coopératives, abattoirs, fabricants d’aliments, etc.), rassemblent un ensemble de stakeholders qui sont évidemment essentiels dans la lutte contre l’antibiorésistance dans la mesure où le secteur agricole consomme, dans le monde, plus de la moitié des antibiotiques. En Europe, une mobilisation importante a permis ces dernières années une nette diminution de l’usage d’antibiotiques en élevage (42% en moyenne sur les dix dernières années – EMA, 2022⁹). 

Cette tendance est en partie visible à travers le développement de produits « sans antibiotiques » (viandes, œufs, lait) qui, si cela ne signifie pas toujours qu’absolument aucun antibiotique n’a été utilisé durant la production, garantit un usage raisonné des antibiotiques dans ces élevages (pas d’usage préventif, ou pas d’antibiotiques critiques par exemple) et témoigne d’un effort important pour en réduire la consommation. Mais la majeure partie de cette réduction est en réalité portée par les acteurs de l’élevage industriel et intensif qui ne changent pas fondamentalement leur organisation, voire renforcent les logiques de productivité et de rentabilité d’un côté, et de concentration et d’intégration de l’autre, sous l’égide d’une transition vers le « sans antibiotiques ». En cela, la lutte contre l’antibiorésistance offre une opportunité de résilience au capitalisme agricole et son modèle productiviste qui parvient à s’imposer comme le champion de la réduction des antibiotiques (Fortané et al., 2024 ¹⁰). Il reste assurément à mettre en pratique ce grand imaginaire de la transition vers une agriculture durable, que la lutte contre l’utilisation excessive d’antibiotiques pourrait pourtant soutenir.

Pour un monde libéré des antibiotiques

Au final, il s’agit d’ouvrir une réflexion générale sur ce qu’est le problème de l’antibiorésistance, et sur la façon dont on le prend actuellement en charge. Prendre conscience que la (mise en) crise du problème de l’antibiorésistance, à travers des récits dystopiques et catastrophistes, génère des formes d’opportunité et de résilience pour les acteurs et les systèmes (sanitaires, agricoles, industriels, etc.) qui en sont responsables - dans les deux sens du terme, c’est-à-dire qu’ils en sont à la fois l’une des causes et l’une des solutions - doit nous inviter à élargir la réflexion.

La réduction de l’usage des antibiotiques doit-il être l’alpha et l’omega de la lutte contre l’antibiorésistance ? Ou, au contraire, réduire les antibiotiques ne devrait-il pas n’être qu’un moyen, qu’une étape, qu’un levier, au service d’objectifs plus larges de transformation durable de nos systèmes sanitaires et alimentaires ? Et n’est-ce pas à l’aune de ces promesses et de ces utopies, plutôt que de la peur et de la menace, que nous devrions concevoir et évaluer nos différentes actions contre l’antibiorésistance ? 

« C’est un problème de justice sociale et écologique »

Prévenir la catastrophe annoncée est certes important, mais cela reste un motif d’action très limité et relève d’une imagination assez peu ambitieuse. Éviter le cauchemar, sauver les antibiotiques… and so what ? Si l’objectif n’est autre que le maintien des structures sociales, économiques et sanitaires en place, tous ces moyens consacrés à la lutte contre l’antibiorésistance auront été bien mal utilisés. Au contraire, c’est la promesse d’un autre monde, et le choix des chemins que nous emprunterons pour le construire, qui doit orienter nos actions. Le problème de l’antibiorésistance met à l’épreuve nos modes de développement et il faut relever le challenge intelligemment. A cet égard, la notion même de monde sans antibiotiques doit être repensée afin de poser les cadres d’un futur enviable, et atteignable.

L’antibiorésistance ne doit en effet pas être réduite à un problème médical. C’est un problème de justice sociale et écologique qui embrasse des enjeux tels que l’accès au soin, à l’hygiène, à la sécurité et la qualité alimentaire, ou encore la protection de l’environnement et la préservation de la biodiversité (végétale, animale et microbienne). Il ne faut pas le voir (seulement) à l’aune d’un récit dystopique, dont la capacité de mobilisation n’ira pas beaucoup plus loin que la satisfaction des opportunités (de marché, de pouvoir) des acteurs et des systèmes dominants dont la résilience n’est plus à démontrer, mais (aussi) à travers une utopie de changement. 

Un monde « antibiotic free » n’est pas l’apocalypse d’une guerre perdue d’avance contre les bactéries, mais un monde libéré d’une dépendance structurelle à des médicaments trop souvent utilisés comme les « pansements » de systèmes sanitaires et alimentaires non soutenables (Willis et Chandler, 2019 ¹¹), un monde où la production, la circulation et l’utilisation des antibiotiques seraient socialement et écologiquement (et pas seulement médicalement) « justifiées ». Nous devons l’imaginer et le construire au plus vite.